附件1

内蒙古自治区地方标准公平竞争审查表

年 月 日

标准名称
审查内容	是	否
一、是否限制或者变相限制市场准入和退出
1.是否含有对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务等违法设置审批程序的内容。
2.是否含有限定经营、购买或者使用特定经营者提供的商品或者服务（以下统称商品）。
3.是否含有设置了不合理或者歧视性的准入、退出条件的内容。
4.是否含有其他限制或者变相限制市场准入和退出的内容。
二、是否限制或者变相限制商品要素自由流动
5.是否含有限制外地或者进口商品、要素进入本地市场，或者阻碍本地经营者迁出，商品、要素输出的内容。
6.是否含有排斥、限制、强制或者变相强制外地经营者在本地投资经营或者设立分支机构的内容。
7.是否含有其他限制商品、要素自由流动的内容。
三、是否影响经营者生产经营成本
8.是否含有给予特定经营者选择性、差异化的财政奖励或者补贴的内容。
9.是否含有其他影响生产经营成本的内容。
四、是否影响经营者生产经营行为
10.是否含有强制或者变相强制经营者实施垄断行为，或者为经营者实施垄断行为提供便利条件的内容。
11.是否含有其他影响生产经营行为的内容。
五、是否适用《公平竞争审查条例》第十二条的规定。
（如适用，请明确适用的具体情形、没有对公平竞争影响更小的替代方案的理由。）
审查

结论

（可附相关报告）
起草单位

主要负责人

意见

签字： 单位名称（盖章）：
自治区行业主管部门

意见

签字： 单位名称（盖章）：